แบบสอบถามความพึงพอใจเกี่ยวกับการให้บริการของศูนย์รับแจ้งเหตุฉุกเฉิน 191
 1.ชื่อ – นามสกุล   *  
 2.เบอร์ที่ท่านเคยโทรเข้ามาติดต่อเรา   *  
 3.ท่านเคยโทรเข้ามาใช้บริการในช่วงใด  *
      วันที่ เวลา  นาฬิกา  นาที  วินาที
 4.ท่านเคยโทรเข้ามาใช้บริการของศูนย์รับแจ้งเหตุฉุกเฉินพื้นที่  *
       1. ชลบุรี   2. เชียงใหม่
 5. ท่านเคยโทรเข้ามาที่ศูนย์รับแจ้งเหตุฉุกเฉิน 191 ด้วยเรื่องอะไร ?  *
       1. แจ้งเหตุ
       2. สอบถามข้อมูลทั่วไป
       3. ร้องเรียน
       4. อื่นๆ โปรดระบุ   
  6. ความพึงพอใจในเรื่องการโทรติดต่อได้ง่ายของระบบโทรศัพท์   *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
  7. ความพึงพอใจเกี่ยวกับความชัดเจนของสัญญาณโทรศัพท์  *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
  8. ความพึงพอใจเกี่ยวกับความรวดเร็วในการรับสายของเจ้าหน้าที่   *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
  9. ความพึงพอใจเกี่ยวกับน้ำเสียง และมารยาทในการรับสายของเจ้าหน้าที่   *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
  10. ความพึงพอใจเกี่ยวกับการให้ข้อมูลที่รวดเร็วของเจ้าหน้าที่   *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
  11. ความพึงพอใจที่เจ้าหน้าที่ให้ข้อมูลได้ตรงตามที่ต้องการ   *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
  12. โดยรวมแล้วท่านมีความพึงพอใจในการให้บริการของศูนย์รับแจ้งเหตุฉุกเฉิน 191 ในระดับใด  *
       1. พอใจมาก   2. พอใจ   3. ปานกลาง   4. ไม่พอใจ   5. ไม่พอใจมาก
 13. ข้อเสนอแนะ / ความคาดหวัง ในการให้บริการของศูนย์รับแจ้งเหตุฉุกเฉิน 191